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Vous, ou une de vos connaissances, avez eu des effets indésirables suite à une vaccination anti-covid et vous souhaitez partager votre témoignage avec nous : pour cela vous pouvez remplir un des formulaires ci-dessous : témoignage libre ou témoignage détaillé (pour permettre une analyse statistique). Si vous préférez vous pouvez nous envoyer votre témoignage libre par mail à gjpaysviennois@gmail.com ou nous déposer une version papier lors d’une rencontre du Collectif.

Vous êtes un personnel suspendu ou interdit d’exercer ? Vous pouvez également nous envoyer votre témoignage par mail !

Merci de votre confiance.

Votre témoignage :

Témoignage libre et anonyme :

Vous avez la possibilité de témoigner librement ci-dessus. Les témoignages seront mis en ligne anonymement. Merci de votre confiance.

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OU

Témoignage détaillé et pouvant être anonyme (vos réponses nous permettront une analyse statistique pour aider à mettre en évidence les effets secondaires des vaccins anti-covid) :

Je témoigne : *

• pour moi
• pour un proche

Je souhaite que mon témoignage soit anonyme : *

• oui
• non

Pseudo ou Nom *

Age *

Je suis : *

• homme
• femme

E-mail *

Je suis vacciné-e avec : *

• 1 dose
• 2 doses
• 3 doses
• 4 doses
• plus de 4 doses

Indiquez le nombre de doses de vaccin-anti Covid que vous avez reçu jusqu’à présent.

J'avais des problèmes de santé avant la vaccination covid : *

• oui
• non

Si oui, lesquels ?

Je fais parti-e d'une catégorie prioritaire pour la vaccination anti-covid : *

• âgé-e de plus de 60 ans
• imunodéprimé-e, à risque de forme grave,…
• en contact régulier d’une personne à risque
• enceinte
• en obligation vaccinale
• aucune

Les raisons pour lesquelles j'ai choisi de me faire vacciner contre la COVID-19 : *

J'ai été informé-e des potentiels effets indésirables du vaccin anti-covid durant un entretien pré-vaccination : *

• oui
• non

J'ai eu la COVID-19 malgré la vaccination : *

• oui, une fois
• oui, plusieurs fois
• non

Si oui, à quel niveau de gravité (0 étant asymptomatique et 10 étant le niveau de gravité maximum) :

Selected Value: 0

J'ai eu des effets indésirables suite au(x) vaccin(s) anti-covid : *

• oui
• non

Si oui, lesquels :

Expliquez nous ce que vous avez vécu : symptômes (douleurs, problèmes cardiaques, troubles menstruels, paralysie, …), durée des symptômes, gravité, séquelles, …

J'ai eu besoin de recevoir une prise en charge : *

• oui
• non

Si oui, laquelle ?

Visite médicale, traitement, arrêt de travail, hospitalisation,…

J'envisage de faire d'autres doses de vaccin anti-covid ? *

• oui
• non
• je ne sais pas

Pourquoi ? *

J'ai déclaré mes effets indésirables sur le site de l'ANSM ? *

• oui
• non

Zone d'expression libre :

J'ai été vacciné-é avec ce(s) produit(s) : *

• Astrazeneca
• Pfizer
• Moderna
• Janssen

J'autorise le Collectif Citoyens Pays Viennois à publier mon témoignage : *

• oui
• oui mais anonymement
• non

Accord RGPD *

• Je consens à ce que le Collectif Citoyens Pays Viennois stocke mes informations envoyées.

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